Sundhedsplatformen udskrev forkerte medicindoser

HOVEDSTADEN: En fejl i Region Hovedstadens nye Sundhedsplatform har betydet, at 50 patienter har fået udskrevet medicin i forkerte doser i en kortere eller længere periode i marts måned, skriver Politiken.

Regionen har derfor måttet kontakte de 50 patienter og rette deres recepter, og i et enkelt tilfælde måtte regionen have fat i hjemmeplejen for at stoppe anvendelsen af medicinen i forkerte doser.

- Fejlen er blevet rettet, og der er heldigvis ikke nogen, der er kommet til skade, siger Svend Hartling, der er koncerndirektør i Region Hovedstaden, til Politiken.

- Men det er da irriterende, at det er sket, for det har givet os en frygtelig masse arbejde med at rydde op, og det har belastet vores klinikere på hospitalerne, der skulle have fat i hver enkelt journal og gennemgå dem.

Medlemmer af regionsrådet blev mandag orienteret om fejlen, som også er blevet indberettet til Styrelsen for Patientsikkerhed.

Fejlen opstod 2. marts, da regionens nye it-system, Sundhedsplatformen, fik tilføjet en ekstra finesse, som skulle gøre arbejdet lettere for lægerne, når de udskrev patienter efter en hospitalsindlæggelse.

Hospitalslægerne ordinerer typisk medicin i en bestemt dosis til patienten, der udskrives fra hospitalet, og denne ordination indskrives i Sundhedsplatformen, der også indeholder det såkaldte Fælles Medicinkort.

Fejl ved opdeling
Hvis lægen for eksempel skrev, at en patient skulle have 500 mg om dagen af et bestemt lægemiddel, omregnede it-systemet automatisk dette til, at patienten skulle have én tablet a 500 mg. Men hvis patientens læge mente, at det var bedre for patienten at få to mindre tabletter med 250 mg i hver, er der i en række tilfælde opstået en fejl, så patienten har fået en forkert – enten for høj eller for lav – medicindosis udskrevet.

Det blev opdaget tre uger senere – 28. marts – hvorefter regionen sendte lister ud til lægerne på regionens hospitaler og bad dem om at gennemgå i alt 1.210 medicinudskrivninger, hvor der var risiko for, at patienterne havde fået udskrevet medicin i en forkert dosis.

Gennemgangen viste, at af de 1.210 patienter var der 50 patienter, der rent faktisk havde fået udskrevet deres medicin i en forkert dosis. Regionen måtte derefter kontakte alle 50 patienter for at sikre, at de fik deres medicin i den korrekte dosis, som lægen havde ordineret.

- Heldigvis har mange patienter gjort som de plejer. De har vidst, hvad de skulle have af medicin og har gjort som de plejer, så de har ikke fået noget forkert, siger Svend Hartling til Politiken.